Диагностика смерти складывается из выявления ориентирующих и достовер-ных признаков смерти.

К ориентирующим признакам, указывающим на наступление смерти, можно отнести:

• Отсутствие сознания, дыхания, пульса и сердцебиения

• Отсутствие чувствительности на болевые, термические и обонятельные раздражители

• Отсутствие рефлексов со стороны роговицы и зрачков

К достоверным признакам:

• Развитие ранних трупных явлений
- охлаждение трупа
- развитие суправитальных реакций
- признаки трупного высыхания
- появление трупных пятен
- появление трупного окоченения

• Развитие поздних трупных явлений
- гниение
- мумификация
- жировоск
- торфяное дубление

Рассматривая правовые аспекты пределов реанимации, можно выделить два вопроса:

1) когда можно не начинать реанимационные мероприятия, не-смотря на на¬ступление смерти;

2) когда можно заканчивать реанима¬ционные мероприятия и до-пустимо ли прекращать интен¬сивную терапию при сохраненной (или искусственно под¬держиваемой) сердечной деятельности, но при наличии признаков необратимых тяжелых патологиче-ских измене¬ний ЦНС.

В ст. 46 “Основ законодательства о здравоохранении” на основе положе-ний Сиднейской декла¬рации относительно констатации факта смерти (1983 г.) впервые в нашем законодательстве подчеркивается необходимость определе-ния момента смерти врачом или фельдшером в соответствии с критериями и по¬рядком, установленными МЗ РФ.

В таких случаях решение должно прини¬маться как можно раньше. Уста-новление момента смерти стало актуальным в связи с успехами реанимации и трансплантологии. Неточное и нена¬дежное определение приводило к возник-новению конфликтной ситуации, когда извлече¬ние из тела органа или ткани осуществлялось на живом человеке, в момент минимального функционирова-ния его органов, что чаще бывает на последних этапах умирания. Обвинения врачей в умышленных действиях или бездействии в интересах трансплантоло-гии явились и являются поводом для возбуждения уголовных дел и судебных процессов по статье УК 105 м) “Убийство … в целях использования органов или тканей потерпевшего”.

Биологическая смерть — это такое необратимое состояние це¬лостности организма, которое констатируется при тотальной гибели го¬ловного мозга. Долго не признаваемая в СССР “мозговая смерть” в 1986 г была офици-ально признана МЗ СССР, а затем утверждена Приказом МЗ РФ “О дальней-шем развитии и совершенствовании трансплантологической по¬мощи населе-нию Российской Федерации” № 189 от 10.08.93 г.

В соответствии с Письмом Минздрава России “Инструкция по определе-нию момента смерти человека, отказу от применения или пре¬кращению реа-нимационных мероприятии” № 10-19/148 от 30 04.97 г. и Приказом Министер-ством Здравоохранения РФ «Об утверждении инструкции смерти человека на основании диагноза смерти мозга» № 100 от 2 апреля 2001 г. биоло¬гическая смерть может быть констатирована на основании прекращения сердечной дея-тельности (в течение 30 мин.), дыхания и функций головно¬го мозга, включая его стволовые отделы.

Для этого необходимо выявить следующие признаки:

• исчезновение пульса на сонной и бедренной артериях;

• отсутствие сокращений сердца на основании аускультации и пре-краще¬ние биоэлектрической активности сердца или наличие по-вторяемых фибриллярных осцилляций по данным ЭКГ;

• прекращение дыхания;

• прекращение всех функций и реакций ЦНС (отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, световые, болевые раздражите¬ли, роговичных рефлексов, расширение зрачков и от-сутствие реакции зрач¬ков на свет).

Эти признаки не могут быть основанием для констатации смерти, если они возникли в период глубокого охлаждения (температура тела ниже 32°С) или на фоне действия медикаментов, угнетающих ЦНС. Инструкция не рас-пространяется на новорожденных и детей до 6 лет.

Отказ от применения реанимационных мероприятий, когда они призна-ются абсолютно бесперспективными из-за наступления биологичес¬кой смерти, может быть:

• в случае наступления биологической смерти на фоне применения пол¬ного комплекса реанимационных мероприятий;

• при наличии у больного хронического заболевания в терминаль-ной ста¬дии, причем безнадежное состояние и бесперспективность оживле¬ния устанавливает консилиум, решение которого заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назна-ченным руководите¬лем учреждения; при наличии несовместимой с жизнью травмы, которое устанавливает консилиум, решение его записывается в историю болезни.

Согласно Инструкции МЗ РФ по определению момента смерти человека прекращение реанимационных мероприятий (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) во внебольничных условиях без привлечения бригады специалистов допустимо, если через 30 минут с начала их проведе¬ния не появились признаки восстанов-ления деятельности ЦНС.

В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанима-ция продол¬жается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до по¬вторного исчезновения функций ЦНС.

Допустим отказ от реанимационных мероприятий, проводи¬мых спе-циализированной бригадой, при невозможности использования аппаратного искусствен¬ного кровообращения или водителя ритма при наступлении “смерти серд¬ца” (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин). Стойкая фибрилляция не яв-ляется основанием для прекращения реанимации и требует периодически по-вторяемой дефибрилляции.

Отказ возможен также при неэффектив¬ности в течение часа полного объема комплекса реанимационных меро¬приятий и невозможности возобно-вить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне. Прекращение реанима¬ционных мероприятий допустимо также при ус-тановлении у больного хро¬нического заболевания в терминальной стадии и ос-тановке работы сердца в течение 30 мин. (при отсутствии гипотермии и дейст-вия препаратов, угне¬тающих ЦНС), а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, или ситуации, представляющей уг-розу окру¬жающим.

При реанимации в родовом зале новорожденного, родившегося с оцен-кой 0 баллов по шкале Апгар, продолжительность реанимации составляет 20 минут. Если за это время не восстановился синусовый сердечный ритм, реани-мация прекращается. Для всех остальных реанимационных ситуаций в педиат-рии справедливо сказанное выше.

Часто при определении показаний, объема и пределов проведения реа-нимации врач анестезиолог-реаниматолог остается наедине с Совестью. Здесь комментарии излишни, директивы невозможны, а мнения авторитетов неавто-ритетны.

Литература:
1. Общая врачебная практика: клинические рекомендации. Выпуск 1 под редакцией академика РАМН Денисова И.Н. и академика РАМН Шевченко Ю.Л., Москва «Гэотар – Мед», 2004г.
2. Лекции по курсу «Медицинская этика». Выпуск 2. Яровинский М.Я., Москва «Медицина», 2001 г.
3. Медицинское право в вопросах и ответах. Акопов В.И. ПРИОР.-2000